Parte 1

List all children in your household who attend a school in Brentwood UFSD:

1. Introduzca en un solo formulario los nombres de los niños, incluidos los niños de acogida, para los que solicita la ayuda.
2. Indica su grado y escuela, etc.
3. Introduzca SÍ o NO para indicar si en su hogar vive un niño en acogida o un niño sin hogar/migrante/fugitivo.

Part 2

SNAP/TANF/FDPIR Benefits: If anyone in your household receives either SNAP, TANF, or FDPIR benefits, list their name and case # below.

1. Indique el número de caso actual de SNAP (Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria), TANF (Asistencia Temporal para Familias Necesitadas) o FDPIR (Programa de Distribución de Alimentos en Reservas Indígenas) de cualquier persona que viva en su hogar. No utilice el número de 16 dígitos que aparece en su tarjeta de beneficios. El número de caso se encuentra en su carta de beneficios.
2. Un miembro adulto del hogar debe firmar el formulario en la PARTE 4. OMITE LA PARTE 3: No incluya los nombres de los miembros del hogar ni los ingresos si incluye un número de SNAP, TANF o FDPIR.

Parte 3

Household Gross Income: List all people living in your household, how much and how often they are paid. If you have listed a foster child above, you must report their personal income.

1. Escribe los nombres de todos los miembros de tu hogar, tengan o no ingresos. Inclúyete a ti mismo, a los hijos por los que completas el formulario, a todos los demás hijos, a tu cónyuge, a tus abuelos y a cualquier otra persona, familiar o no, que viva en tu hogar. Usa una hoja adicional si necesitas más espacio.
2. Escriba el monto de los ingresos actuales que recibe cada miembro del hogar, antes de impuestos o cualquier otra deducción, e indique su procedencia, como ingresos laborales antes de deducciones, subsidios, pensiones u otros ingresos. Si los ingresos actuales fueron mayores o menores de lo habitual, escriba el ingreso habitual de esa persona.Specify how often this income amount is received: semanalmente, cada dos semanas (quincenal), 2 veces al mes, mensualmente. Si no hay ingresos, ingrese 0. El valor de cualquier cuidado infantil proporcionado o coordinado, o cualquier cantidad recibida como pago por dicho cuidado infantil o reembolso de los costos incurridos por dicho cuidado bajo los programas Child Care and Development Block Grant, TANF y At Risk Child Care Programs no debe considerarse como ingreso para este programa.

Parte 4

Firma: Un miembro adulto del hogar debe firmar este formulario.

DECLARACIÓN DE PRIVACIDAD (FERPA)

La Ley de Derechos Educativos y Privacidad Familiar (FERPA, por sus siglas en inglés) otorga a los padres/tutores y a los estudiantes mayores de 18 años (denominados “estudiantes elegibles” en este aviso) ciertos derechos con respecto a los expedientes académicos del estudiante. Estos son:

1) El derecho a inspeccionar y revisar los expedientes académicos del estudiante dentro de los 45 días siguientes a la fecha en que el Distrito Escolar de Brentwood reciba una solicitud de acceso. Los padres/tutores o los estudiantes elegibles deberán presentar una solicitud por escrito al director de la escuela.

que identifica los registros que desean inspeccionar. El director coordinará el acceso y notificará al padre, madre o tutor legal, o al estudiante elegible, la hora y el lugar donde se podrán inspeccionar los registros.

2) El derecho a solicitar la modificación de los expedientes académicos del estudiante que el padre/tutor o el estudiante elegible considere inexactos o engañosos. Los padres/tutores o los estudiantes elegibles pueden solicitar al Distrito Escolar de Brentwood que modifique un expediente.

que consideren inexacto o engañoso. Deben escribir al director de la escuela, identificando claramente la parte del registro que desean modificar y especificando por qué creen que es inexacto o engañoso. Si el Distrito Escolar de Brentwood decide no modificar el registro según lo solicitado por el padre/tutor o el estudiante elegible, les notificará la decisión y les informará sobre su derecho a una audiencia con respecto a la solicitud de modificación. Se proporcionará información adicional sobre los procedimientos de la audiencia al padre/tutor o al estudiante elegible cuando se les notifique su derecho a una audiencia.

3) El derecho a consentir la divulgación de información personal identificable contenida en los expedientes académicos del estudiante, excepto en la medida en que la FERPA autorice la divulgación sin consentimiento. Una excepción que permite la divulgación sin consentimiento es la divulgación a funcionarios escolares con intereses educativos legítimos. Un funcionario escolar es una persona empleada por el Distrito Escolar de Brentwood como administrador, supervisor, instructor o miembro del personal de apoyo (incluido el personal de salud o médico y el personal de seguridad); una persona que forma parte de la Junta de Educación; una persona o empresa con la que el Distrito Escolar de Brentwood ha contratado para realizar una tarea determinada (como un abogado, auditor, consultor médico o terapeuta), o un padre/tutor o estudiante que forma parte de un comité oficial, como un comité disciplinario o de quejas, o que ayuda a otro funcionario escolar a realizar sus tareas.

A school official has a legitimate educational interest if the official needs to review an education record in order to fulfill his/her professional responsibilities. Upon request, the Brentwood School District discloses education records without consent to officials of another school district in which a student seeks or intends to enroll. Additionally, the revised Elementary and Secondary Education Act requires high schools to release student directory information (name, address, phone numbers) to military recruiters and “institutes of higher learning,” which includes colleges, trade schools and technical schools. However, under FERPA, parents/guardians have the right to prohibit the release of directory information without prior parental consent. If parents/guardians or students over the age of 18 wish to exercise this right, a written request must be sent within one (1) month from the first day of school to the, Assistant Superintendent for Secondary Education, at the Anthony F. Felicio Administration Building, 52 Third Avenue, Brentwood, NY 11717.

4) The right to file a complaint with the United State Department of Education concerning alleged failures by the Brentwood School District to comply with the requirements of FERPA. Further information about FERPA regulations is available in each school building in the District. FERPA is administered through the Family Policy Compliance Office, United States Department of Education, 400 Maryland Avenue, SW, Washington, DC 20202-4605.